¿Qué es la Epilepsia?
El concepto de epilepsia ha sido objeto de variaciones a través del tiempo. La definición actual la considera una enfermedad cerebral, a diferencia de la noción anterior que la consideraba el resultado de la función anormal del cerebro.
En la definición actual la epilepsia es una enfermedad cerebral que se caracteriza por la presencia de crisis epilépticas no provocadas, que tienen tendencia a recurrir. La OMS, en colaboración con ILAE e IBE publicó el 2,005, el Atlas of Epilepsy care in the World, donde indica que para el año 2000 afectaba a más de 50 millones de personas en el mundo, por lo que ha sido declarada por la OPS-OMS como una patología frecuente, tratable en su mayoría, pero que afecta severamente al individuo en términos de calidad de vida en razón del prejuicio, discriminación y estigma.
Se presenta en cualquier momento de la vida, sin diferenciar nivel socioeconómico y sexo, aunque es más frecuente en los niveles con ingreso medio bajo y bajo.
En el libro ya citado, se indican las causas más frecuentes a nivel mundial: TEC (traumatismo encéfalo craneano), infecciones del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis), problemas en el momento del parto o en el recién nacido (causas perinatales), accidentes cerebro vasculares y causas genéticas.
El diagnóstico de la epilepsia es clínico, a partir de la información dada por el paciente, los testigos de la crisis y el examen físico. Si no hay crisis o ataques, no hay epilepsia. Los exámenes de ayuda diagnóstica como el electroencefalograma confirman la presunción diagnóstica y permite clasificar el tipo de epilepsia.
La crisis epiléptica es la expresión clínica de la enfermedad, se producen por una descarga eléctrica sincrónica excesiva a nivel cerebral causada por la pérdida del equilibrio entre los mecanismos de excitación e inhibición neuronal.
El tipo de crisis depende del lugar del cerebro afectado, la edad del paciente, la causa , razón por la que el tipo de crisis se expresa de distinta manera en las personas.
El pronóstico de la epilepsia depende de la causa, edad de presentación de la crisis, el inicio temprano del tratamiento y su adherencia, la respuesta terapéutica, la presencia de comorbilidad, la presencia o no de lesión neurológica.
Se estima que hasta el 70% de las personas con epilepsia controlan su crisis con monoterapia y pueden llevar una vida normal. El 30% restante tendrá una epilepsia refractaria al tratamiento médico, por lo que son tributarios a otros tipos de tratamiento como la cirugía paliativa, la cirugía resectiva, estimulación del nervio vago, terapia cetogénica, entre otros.
El fármaco anticrisis
La selección del fármaco es un tema crucial para el control de la crisis. En este proceso se tomará en cuenta el tipo de crisis, síndrome epiléptico, edad, género, actividades y estilo de vida, comorbilidades asociadas, preferencias personales y/o la relación con su familia y sus cuidadores. Por esto la Epilepsia requiere de un manejo integral.
Crisis Epilépticas
Una crisis epiléptica se define como la aparición transitoria de signos y síntomas debido a una actividad neuronal excesiva y sincrónica en el cerebro.
Estos signos y síntomas dependerán de la región cerebral donde se produzca la descarga eléctrica anormal. La crisis puede ser provocada o espontánea.
La crisis epiléptica provocada es el resultado de una alteración orgánica conocida y aguda. Es lo que ocurre en el periodo de abstinencia de una persona adicta a sustancias psicoactivas; el alza térmica en algunos lactantes y menores de seis años, que puede llevarlos a tener una crisis “febril”; la privación de sueño, la hipoglicemia.
La crisis epiléptica no provocada o espontánea orienta hacia un diagnóstico de Epilepsia. Se caracterizan por ser:
- Espontáneas. Tienen un inicio súbito y brusco, duran un breve periodo de tiempo y luego se restablece la función cerebral normal.
- La crisis siempre es igual, sigue el mismo patrón, ya que el foco responsable de la alteración eléctrica en el cerebro es siempre el mismo y no cambia.
- La crisis tiende a repetirse en el tiempo.
Algunos datos Epidemiológicos
La Estrategia y plan de acción sobre la epilepsia publicado por la OPS/OMS presenta la siguiente información de la región:
- La epilepsia representa el 0.5% de la carga mundial de la enfermedad.
- La tasa de mortalidad es mas alta en personas con epilepsia que en la población general.
- La brecha del tratamiento es de 50% en países de ingreso medio y de 75% en países de ingresos bajos.
- La mayoría de los países de América Latina y el Caribe disponen de los cuatro fármacos básicos fenobarbital, fenitoína, carbamazepina y ácido valproico en los niveles secundario y terciario. Es necesario que se encuentren en el primer nivel de atención.
- Los equipos de neuroimagen son escasos en América Latina y el Caribe.
Clasificación de tipos de crisis epilépticas
La ILAE ha actualizado la clasificación operativa de tipos de crisis epiléptica del año 2017. No incluye la crisis neonatal ni el status epiléptico. Elimina el término inicio, incluye la mioclonía inversa y define la conciencia como el estado de alerta, el darse cuenta y la capacidad de respuesta.
Define cuatro tipos de crisis epiléptica:
- crisis focal,
- crisis generalizada,
- crisis no clasificables y
- desconocida (información insuficiente para definir si la crisis es focal o generalizada)
Las personas interesadas en una versión completa del tema , ingresar a:
https://www.ilae.org/files/dmfile/updated-classification-of-epileptic-seizures-2025.pdf
Crisis de inicio Focal
En este tipo de crisis se compromete sólo una porción del cerebro, la crisis es unilateral, la manifestación clínica de la crisis es diversa y puede presentarse o no compromiso de conciencia en el paciente.
La descripción de la crisis focal es válida para la crisis desconocida (si es focal o generalizada). A continuación, una versión breve de las variedades de crisis focal.
- Fenómeno motor elemental. Comprende una amplia lista que incluye crisis acinética, atónica, tónica, mioclónica, versiva, tónico clónico, distónica y otras más.
- Fenómeno motor complejo
- Automatismo
- Conducta hipercinética
- Fenómeno sensorial
- Fenómeno cognitivo y de lenguaje
- Fenómeno autonómico
- Cardiovascular
- Cutáneo
- Epigástrico
- Gastrointestinal
- Pupilar
- Respiratorio
- Urinario
- Fenómeno afectivo (emocional)
Aura indescriptible
Describiremos aquellas más frecuentes.
Crisis Generalizada
Ambos hemisferios cerebrales están comprometidos desde el inicio de la crisis. La manifestación clínica es diversa y siempre hay compromiso de conciencia. Comprende las siguientes:
- Ausencias
- Crisis tónico clónica generalizada
- Otras crisis generalizadas
- Crisis no clasificadas
Crisis de inicio Desconocido
La información disponible es insuficiente para definir si se trata de crisis focal o generalizada. Se presenta en alguna de las formas siguientes:
- Se desconoce si la crisis es focal o generalizada con conservación de la conciencia.
- Se desconoce si la crisis es focal o generalizada, con compromiso de conciencia.
- Se desconoce si la crisis es focal o bilateral, con crisis tónico clónica generalizada bilateral.
Síndromes Epilépticos
La información está disponible en:
https://www.ilae.org/multilingual-content/spanish/documentos
https://www.ilae.org/files/dmfile/epilepsy-syndromes-introduction.pdf
Se habla de síndromes epilépticos cuando la crisis epiléptica se asocia a un conjunto de hallazgos clínicos y EEG característicos asociados a la edad de inicio
de la crisis, tipo de crisis, etiología. El diagnóstico del síndrome tiene implicancias
en el tratamiento y pronóstico.
ILAE agrupa los síndromes epilépticos en:
- Síndromes que se presentan en el neonato y lactantes (hasta los dos años).
- Síndromes que se presentan en la infancia.
- Síndromes que pueden comenzar en la edad pediátrica o adulta
A continuación, presentamos los síndromes incluidos en cada uno de estos grupos.
SÍNDROMES QUE SE PRESENTAN EN EL NEONATO Y LACTANTES (HASTA LOS DOS AÑOS).
- Síndromes de epilepsia autolimitada. Es probable que ocurra remisión espontánea.
- Epilepsia neonatal (familiar) autolimitada
- Epilepsia familiar neonatal-infantil autolimitada
- Epilepsia infantil (familiar) autolimitada
- Epilepsia genética con espectro de crisis febril plus
- Epilepsia mioclónica de la infancia
- Encefalopatías epilépticas del desarrollo
- Encefalopatía epiléptica y del desarrollo infantil temprano
- Epilepsia de la infancia con crisis focales migratorias
- Síndrome de espasmos epilépticos infantiles
- Síndrome de Dravet
- Síndromes de etiología específica
- KCNQ2-DEE
- Deficiencia de piridoxina y piridoxal 5 fosfato
- CDKL5
- PCDH19
- Deficiencia del transportador 1 de glucosa
- Síndrome de Sturge Weber
- Crisis gelástica con hamartoma hipotalámico
SÍNDROMES CON INICIO EN LA INFANCIA
Se dividen en tres categorías: epilepsias focales autolimitadas, epilepsias generalizadas y encefalopatías epilépticas y/o del desarrollo.
- Síndromes de Epilepsias focales autolimitadas.
- epilepsia autolimitada con puntas centro temporales,
- epilepsia autolimitada con crisis autonómicas,
- epilepsia occipital visual de la infancia y
- epilepsia fotosensible del lóbulo occipital.
- Síndromes de Epilepsias generalizadas genéticas de la infancia.
- epilepsia de ausencia infantil,
- epilepsia con ausencias mioclónicas y
- epilepsia con mioclonía palpebral.
- Síndromes de Encefalopatías epilépticas y/o del desarrollo
- epilepsia con crisis mioclónicas-atónicas,
- síndrome de Lennox-Gastaut,
- encefalopatía epiléptica y del desarrollo con punta y onda lenta continua durante el sueño, y encefalopatía epiléptica con punta y onda lenta continua durante el sueño.
- síndrome de epilepsia de hemiconvulsión-hemiplejía y
- síndrome de epilepsia relacionado con infección febril.
SINDROMES EPILÉTICOS CON INICIO EN UNA EDAD VARIABLE
- Síndromes de epilepsia generalizada con etiología poligénica:
- Epilepsia mioclónica juvenil
- Epilepsia ausencia juvenil
- Epilepsia con sólo crisis tónico clónicas
- Síndromes de epilepsia focal autolimitada con presunta herencia compleja
- Epilepsia occipital de la infancia de inicio tardío de la niñez
- Epilepsia fotosensible del lóbulo occipital
- Síndromes epilépticos focales con etiologías genéticas, estructurales o genético-estructural.
- Epilepsia familiar del lóbulo temporal mesial
- Epilepsia del lóbulo temporal mesial familiar.
- Epilepsia familiar focal con focos variables
- Epilepsia con componente hipermotor (hipercinética) relacionada con el sueño
- Epilepsia autosómica dominante con características auditivas
- Síndrome que combina epilepsia focal y generalizada con etiología poligénica.
- Epilepsia refleja con crisis inducida por la lectura
- Síndrome epiléptico con encefalopatía del desarrollo, epiléptica o ambas.
- Epilepsia mioclónica progresiva
- Síndrome de estado epiléptico facilitado por fiebre.
El Grupo de Trabajo de ILAE incluye otros dos síndromes que ocurren en edad variable.
- Síndrome de Rasmussen
- Epilepsia del lóbulo temporal con esclerosis mesial.
Qué hacer ante una crisis de epilepsia
1.- Mantén la calma.
2.- No coloque nada dentro de la boca de la persona afectada, ni trate de abrirla a la fuerza. La lengua no se traga.
3.- No intente sujetar ni reanimar a la persona. La mayoría de las crisis son breves y se produce recuperación espontánea.
4.- Recueste a la persona suavemente en el suelo y despeje el área cercana para que no se golpee.
5.- Proteja la cabeza de posibles golpes poniendo ropa, un cojín o su brazo debajo de ella.
6.- Póngalo de lado, especialmente su cabeza, para que pueda respirar mejor.
7.- Tome la hora por reloj: si la crisis dura menos de 5 minutos no es necesario trasladar a la persona a un servicio de urgencia.
¿Qué hacer luego de una crisis?
Puede que la persona entre en un estado de sueño profundo conocido como posictal. Si es así, déjela descansar hasta que se recupere. Cuando despierte, oriéntela y ofrézcale ayuda en el traslado a su casa o lugar de trabajo.
No la deje sola y acompáñela hasta que haya recuperado totalmente la conciencia.
¿Cuándo acudir al servicio de urgencia?
Si se trata del primer episodio.
Si se repite una crisis tras otra.
Si la crisis dura más de 5 minutos.
Si la persona está embarazada.
Si la persona se lesionó durante la crisis
Si no recupera la conciencia a pesar que terminó la crisis
Llamar a Emergencia:
SAMU… 106
BOMBEROS… 116
Diagnóstico y Tratamiento
El diagnóstico de las epilepsias es fundamentalmente clínico, se realiza en base a la información proporcionada por el paciente y los testigos de la crisis.
La Liga internacional contra la Epilepsia (ILAE) modificó los criterios diagnósticos establecidos el 2005, que consideraba a la epilepsia como un trastorno del cerebro caracterizado por una predisposición persistente a generar convulsiones epilépticas.
Para tener epilepsia siempre debe haber crisis epilépticas.
La definición del 2014 indica que el diagnóstico de epilepsia requiere de:
- Presencia de al menos 2 crisis epilépticas no provocadas (espontáneas) observadas en días distintos.
- Presencia de 1 crisis no provocada en un paciente con alguna condición que lo predisponga a continuar presentando crisis.
- Presencia de un Síndrome epiléptico
La revisión del tema puede ser consultada en :
https://www.ilae.org/files/ilaeGuideline/Definition2014.pdf
El estudio diagnóstico incluye el electroencefalograma y examen de neuroimagen.
El EEG permite confirmar la presencia de actividad eléctrica cerebral anormal, obtener información acerca del tipo de desorden epiléptico y localizar el foco de las descargas anormales.
El EEG puede ser altamente específico para el diagnóstico de Epilepsia cuando existan crisis. Todo paciente con epilepsia debe hacerse un EEG en su evaluación inicial.
El EEG registra la actividad eléctrica de la zona del cerebro en contacto con los electrodos, por lo que si la persona tiene una epilepsia con crisis de sintomatología muy específica de un área del cerebro que no es registrado por los electrodos, es probable que el examen sea NORMAL. Esto no elimina la posibilidad de que ese paciente tenga epilepsia.
Neuroimágenes en Epilepsia
Son fundamentales para clasificar las epilepsias según etiologías. La Resonancia Nuclear Magnética de Cerebro (RNM) es el “standard de oro”, y se realiza con un protocolo especial para epilepsia. Detecta lesiones estructurales como malformaciones cerebrales, alteración de la migración neuronal, tumores y secuelas de enfermedades infecciosas responsables de las epilepsias secundarias.
Tratamiento de las Epilepsias
El fármaco se elige de acuerdo al tipo de crisis , el síndrome epiléptico. Edad del paciente, género y comorbilidad. Se recomienda iniciar con monoterapia. Si no hay buena respuesta se procederá a la politerapia racional, empleando FAC que tengan diferente mecanismo de acción.
El objetivo del tratamiento es controlar la crisis y mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, esto se basa en tres pilares fundamentales:
1.- Fármacos anticrisis : adecuado control de crisis
2.-Medidas de autocuidado-: promover el automanejo de la enfermedad y evitar factores desencadenantes de crisis.
3.- Manejo del Entorno social: Evitar el estigma y promover la inclusión
Fármacos Antiepilépticos
Los fármacos anticrisis (FAC) son medicamentos que actúan a nivel cerebral, evitando que la crisis epiléptica se genere o se propague desde su foco de origen. El objetivo del tratamiento farmacológico es controlar la crisis epiléptica, fundamental para el funcionamiento cognitivo, mental y social del paciente.
Los fármacos disponibles hasta 1993 – carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona y acido valproico -controlaban la crisis hasta en 2/3 de los pacientes. Cuando aparecieron los nuevos FAC se pensó que tendrían un mejor control de la crisis, lo que no ha ocurrido.
Al comparar los fármacos clásicos con los nuevos se encuentra que la eficacia es similar, y la principal diferencia es que los nuevos FAC tienen menos efectos adversos, pero su costo económico es significativamente más alto.
Información adicional se encuentra en el siguiente link.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6293064/
El tratamiento se inicia cuando existe certeza y seguridad de que el diagnóstico corresponde a Epilepsia.
El tratamiento se inicia con MONOTERAPIA seleccionando el fármaco indicado para controlar ese tipo de crisis/síndrome epiléptico. Si el primer FAC fracasa se usará un segundo FAC en la llamada politerapia racional. Agregar un tercer fármaco no aporta al control de la crisis.
Si la crisis no se controla con fármacos, estamos ante la Epilepsia Refractaria resistente a fármacos. En este caso se considerará evaluar y plantear otros tipos de tratamientos además del farmacológico.
Tratamiento quirúrgico
– Se plantea la posibilidad de una cirugía curativa en pacientes con síndromes epilépticos quirúrgicamente remediables (esclerosis temporal mesial y epilepsias secundarias a lesiones potencialmente resecables).
– Cirugía de tipo paliativo. Permite reducir la frecuencia y severidad de las crisis (colostomía, hemisferectomía funcional, transección subpial).
Terapia Cetogénica
Es una dieta con alto contenido de grasas, bajo contenido de carbohidratos y aporte adecuado de proteínas, lo que induce un alto nivel de cuerpos cetónicos. El éxito de esta dieta en el control de crisis epilépticas depende del nivel de cetosis lograda, pero los mecanismos de acción aún no están totalmente clarificados. Se realiza bajo supervisión médica. Hasta hace algunos años estaba indicada en la edad pediátrica. En la actualidad también se aplica a recién nacidos, lactantes y adultos
En general, funciona mejor en ciertas epilepsias refractarias como ausencias atípicas, síndrome de Lennox-Gastaut, algunas encefalopatías epilépticas. El 50% de pacientes reduce el numero de crisis y el 10% queda libre de ellas.
Estimulador del nervio vago (ENV).
Se utiliza en Europa desde 1994 y en Estados Unidos a partir de 1997 para el tratamiento de las epilepsias refractarias de niños y adultos.
Consiste en la implantación de un aparato generador (parecido a un marcapasos cardiaco) que se aloja en el tórax bajo la clavícula izquierda, cuyos cables se enrollan alrededor del nervio vago mediante un procedimiento quirúrgico. El generador se programa en la consulta médica, la frecuencia, intensidad y duración de los pulsos varía según las características de cada paciente. A través de un imán tipo reloj que lleva el paciente, se puede activar el generador en caso de sentir el inicio de la crisis con el fin de detenerla. Este tratamiento es invasivo y costoso. Se usa como coadyuvante a los FACs en epilepsias de difícil manejo.
Autocuidado y Automanejo
El autocuidado son aquellas actividades y acciones que realiza cada persona y su familia para el cuidado de sí mismo desde el punto de vista físico, psicológico y social, por lo que se adapta de acuerdo a sus necesidades, situación particular, creencias, relaciones sociales, etc.
Se refiere a la capacidad que tenemos los individuos de cuidarnos a nosotros mismos. Este concepto involucra todos los aspectos relacionados a la salud y bienestar de la persona, por eso cuando aparece una enfermedad crónica es necesario aprender nuevas tareas y roles para lograr un adecuado cuidado de la salud en esta condición. También se espera que este cuidado pueda ser ejercido por la propia persona, dependiendo lo menos posible de terceros, promoviendo así su autonomía, con el equipo de salud como acompañante o asesor, apareciendo así el concepto del Automanejo.
De acuerdo a las particularidades que trae consigo la epilepsia como el tipo de crisis, su frecuencia, tratamiento, entre otras, podemos plantear al paciente un plan general de automanejo de su enfermedad que incluya lo siguiente:
1- Registro de crisis:
Llevar un registro de los días y horarios en que éstas se producen ayuda al paciente a reconocer su crisis, tener un registro objetivo de su frecuencia, asociar la crisis a ciertos eventos, como menstruación, enfermedades agudas, ayuno, el sueño, estrés, fiebre, etc. Ayuda al médico a orientar el tratamiento.
2– Toma de medicamentos en horarios y dosis indicados por el médico.
Los horarios no deben entorpecer el desarrollo de las actividades cotidianas.
Es recomendable el uso de un pastillero para evitar olvidos o duplicar la toma.
Como el tratamiento es por un periodo prolongado de meses o años, se recomienda mantener una relación cercana entre el médico y paciente que prevenga y permita controlar los posibles efectos adversos de los fármacos sobre el organismo.
3- Higiene de sueño:
En las personas con epilepsia, la falta de sueño en horas o no tener un sueño reparador, puede dar lugar a una crisis, razón por la que es importante cuidar las
horas de sueño. Es una medida de Automanejo fundamental para el adecuado control de la crisis.
4.- Manejo de la crisis epiléptica:
Esta es una medida de automanejo que debe conocer el paciente y su entorno familiar y social. Es importante reconocer el tipo de crisis que tiene la persona (focal o generalizada) y estar preparados para prestar ayuda en caso que presente una crisis.
5.- Actividad física:
La realización de actividad física se evalúa en cada caso, sopesando el control de la crisis y el riesgo del deporte elegido. La recomendación general es la siguiente
- Evitar actividades que pongan en riesgo su vida o la vida de los demás.
- No realizar ninguna actividad solo, se recomienda estar acompañado por alguien que pueda ayudarlo en caso de presentar una crisis.
- No se recomienda deportes de alto riesgo como montañismo, buceo, boxeo, ya que en éstos la posibilidad de ayudarlo si ocurre una crisis es limitada.
- Puede asistir a las clases de Educación física si tiene buen control de su enfermedad.
- En cuanto a la natación en piscina, se recomienda su práctica en compañía de personas que sepan de su enfermedad y estén en condiciones de asistirlo si ocurriera una crisis. No se recomienda la natación en mar abierto.
6.- Vida sexual y fertilidad:
Este tema se trata en profundidad en el capítulo de Epilepsia y mujer.
7.- Manejo de factores que pueden dar lugar a la crisis:
Es importante que la persona con epilepsia y su familia conozca el tipo de crisis y qué factores la pueden desencadenar, con el fin de controlarlos y así poder llevar una vida con el menor número de restricciones. Dentro de estos factores desencadenantes de crisis se reconocen los siguientes:
- Olvido en la toma del medicamento. Se recomienda usar un pastillero, agenda, calendario que recuerde el tomar la medicina.
- Privación de sueño. Procurar dormir las horas adecuadas para la edad y descanso excepcional, por ejemplo, año nuevo, tomar medidas para evitar que este trasnoche ocasione una crisis, como dormir siesta, o disminuir las actividades a realizar al día.
- Utilización de pantallas o exposición a El 3% de las personas con epilepsia pueden desencadenar su crisis ante la luz intermitente. Se recomienda evitar luces intermitentes, imágenes de alto contraste como los video juegos o discotecas. Para prevenir la epilepsia fotosensible se usan técnicas como cubrir un ojo, aumentar la distancia de la pantalla a 2-3 metros.
- Estrés. Reconocer su existencia y buscar apoyo profesional.
Autocuidado y Automanejo
Se recomienda una alimentación saludable de acuerdo a su peso, talla y actividad física.
Al viajar lleve consigo un certificado médico que detalle el diagnóstico y tratamiento, además de la cantidad de medicina suficiente por el periodo que estará fuera.
No modifique o suspenda el tratamiento por decisión propia.
Evite el consumo de alcohol u otras drogas psicoactivas, ya que éstas pueden afectar su tratamiento y control de la crisis.
Si tiene una enfermedad intercurrente informe al profesional de la salud su diagnóstico y los fármacos que está tomando.
Manejo del entorno Social
La Epilepsia es una enfermedad neurológica crónica y frecuente. Los avances en el diagnóstico y tratamiento no han ido a la par con los aspectos psicosociales tales como el prejuicio, discriminación, estigma, mitos, que afectan su calidad de vida y tienen un efecto perturbador mayor que la crisis epiléptica.
En este contexto de mala reacción del entorno, la persona con epilepsia tiene dificultades para llevar una vida normal. El apoyo social de la familia y amistades es de gran importancia, que muchas veces requiere ser reforzado con la orientación profesional.
El impacto psicosocial de la epilepsia se manifiesta de la siguiente manera:
Niñez. La aceptación del diagnóstico y del tratamiento requiere de un proceso de adaptación familiar, y en virtud de cómo la familia enfrente esta realidad podrán presentarse algunas dificultades que podrían repercutir negativamente en el desarrollo afectivo y social del niño, como se describe con la sobreprotección familiar como estilo de crianza.
En esta etapa, pueden surgir algunos obstáculos y menores oportunidades en el acceso al sistema escolar, permanencia en el mismo o conflictos en las relaciones sociales del niño. Muchas de las instituciones dedicadas al cuidado y educación del niño desde el nivel preescolar en adelante, prefieren no recibir menores con este tipo de diagnóstico pues refieren no sentirse capacitados para brindar seguridad al niño ante la ocurrencia de una crisis.
Adolescencia. La adolescencia es un periodo especialmente difícil para quienes tienen epilepsia por las restricciones que requiere el automanejo de la enfermedad, y también por las limitaciones, muchas veces exageradas, que impone la familia y el entorno. Lo mejor es evitar la sobreprotección, explicar la enfermedad, reforzar el autocuidado y autoestima para que asuma la responsabilidad en la toma de medicinas, evitar los factores desencadenantes y manejar la presión social del grupo.
Adultez. En el adulto con epilepsia las principales dificultades psicosociales se relacionan con discriminación, problemas laborales e insatisfacción con su vida social. Las cifras disponibles de diversos países demuestran que las personas con epilepsia tienen mayores dificultades para encontrar empleo e integrarse al mundo laboral y social, incluso la consolidación de un proyecto familiar que involucre matrimonio e hijos. Todo esto se explica por los prejuicios de parte de los eventuales empleadores (mayores accidentes, ausentismo o solicitud de permiso laboral) lo que muchas veces determina una menor autonomía en el mundo laboral y dependencia económica permanente de su familia de origen o de otras entidades.
El manejo del ambiente y la educación de la comunidad para disminuir el estigma y favorecer la inclusión de las personas con epilepsia es vital y debe ser parte de las intervenciones que se realicen para asegurar la calidad de vida de las personas con epilepsia.
Epilepsia en niños y adolescentes
Convulsiones o Crisis Febriles
Son crisis epilépticas de tipo convulsivas que ocurren en el lactante (de 1 a 24 meses) o preescolar (de 2 a 5 años), usualmente entre los 6 meses y 5 años, asociadas a fiebre, sin signos de infección intracraneana. Tampoco debe haber una enfermedad neurológica aguda. Se observa en un 3 a 5% de la población general, constituyéndose en el episodio convulsivo más común en los menores de 6 años. En un tercio de los casos son recurrentes y tienen un carácter hereditario. No son Epilepsias y no requieren tratamiento, pero existe el riesgo de epilepsia futura de 2 – 4 %, que es un riesgo algo mayor que la población general.
Epilepsia en la infancia
Las manifestaciones clínicas de las epilepsias de la niñez son muy variadas en relación a las del adulto, ya que el grado particular de maduración cerebral determina la capacidad para elaborar semiología (síntomas y signos) y la posibilidad de que el niño pueda relatar sus síntomas.
Existen 2 grandes grupos de etiologías (causas) que generan epilepsia en este rango de edad:
- Epilepsias genéticas, antes conocidas como idiopáticas, no relacionadas con lesiones estructurales cerebrales y que ocurren en niños con inteligencia normal.
- Otras son secundarias a alteraciones estructurales cerebrales, previamente conocidas como sintomáticas. Son de inicio temprano y la mayoría ocurren durante el primer año de vida. Un grupo específico de ellas lo constituyen las Encefalopatías epilépticas tal como Síndrome de West , síndrome de Otahara y síndrome de Lennox-Gastaut.
A partir de los 3-4 años predominan los Síndromes epilépticos idiopáticos, que generalmente son edad dependiente (comienzan y terminan a cierta edad) que pueden manifestarse con crisis de inicio foca o generalizadas.
Son factores de riesgo en este grupo la Parálisis cerebral, déficit intelectual, infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC), trauma SNC, crisis febriles.
Encefalopatías epilépticas
Se caracterizan por presentar crisis frecuentes asociadas a deterioro cognitivo y de conducta en el niño. La presencia de discapacidad intelectual es un indicador que las EE se originan durante el desarrollo neuronal, distorsionándolo, de modo que, incluso si las crisis pueden controlarse con los FAC disponibles, el deterioro cognitivo no se puede detener con los actuales tratamientos. Esta es la razón por la cual las EE se consideran enfermedades neurodegenerativas y del neuro-desarrollo al mismo tiempo.
Tratamiento
En el caso de niños y adolescentes con Epilepsia el tratamiento consiste fundamentalmente en prescripción de FAC (fármacos anticrisis), instauración de conductas de autocuidado y control de los factores de riego.
La clasificación del tipo de epilepsia es clave porque algunos síndromes epilépticos y encefalopatías epilépticas responden a terapias específicas, que no se usan en la vida adulta, como ACTH, corticoides y vigabatrina.
La duración del tratamiento con FACs depende del tipo de epilepsia. Se considera un tiempo razonable de tratamiento, para muchas epilepsias de estos síndromes (no lesionales), de 2-3 años sin crisis. Pero hay otras como la Mioclónica juvenil que responde bien a la terapia farmacológica, pero que estará activa gran parte de la vida del paciente, lo que significa que necesitará tomar medicamentos por más tiempo.
Evolución de la epilepsia infantil.
Información adicional en el siguiente link
El pronóstico es:
- En remisión … 70%. El 60% sin tratamiento
- Activa … 30%. El 10% es refractario al tratamiento médico
Comorbilidades en Epilepsias del niño y adolescentes
Las más frecuentes son el Trastorno por Déficit de Atención (TDA) y trastornos de la esfera emocional como ansiedad y Trastornos de ánimo.
Epilepsia y TDA. El TDA es 2.5 veces más frecuente en niños y adolescentes con epilepsia que en población general. El tratamiento con psicoestimulantes, asociados a los FAC es una medida de tratamiento seguro en estos pacientes.
Trastornos de Ansiedad. El trastorno de ansiedad suele generar angustia y tensión. Las manifestaciones clínicas son variadas e incluyen dificultades de concentración, inhibición social, trastornos del sueño y síntomas de somatización como cefalea, dolor abdominal, dolor muscular, etc. Una alta frecuencia de crisis se asocia autoestima y mayores niveles de ansiedad.
Trastornos de ánimo: Los trastornos del ánimo constituyen una comorbilidad psiquiátrica frecuente. Se confunde frecuentemente con síntomas de depresión, trastornos conductuales y efectos secundarios de FACs en niños y adolescentes con epilepsia.
Son predictores de depresión en niños y adolescentes:
- actitud negativa de la familia hacia las
- relaciones familiares e interpersonales
- “locus de control externo”, el menor no se siente responsable ni se hace cargo del cumplimiento de su tratamiento ni de su rendimiento escolar.
- modelo de “desesperanza aprendida”, el pensamiento del menor acerca de que nada puede pasar para que él esté mejor.
La falta de información y desconocimiento sobre la epilepsia en este grupo de edad se relaciona con mayor riesgo de depresión, baja autoestima y ansiedad social.
Tanto los trastornos de ansiedad como los que afectan al ánimo suelen requerir tratamiento psicológico y psiquiátrico.
Epilepsia en mujeres
Trastornos Endocrinos y del Ciclo Menstrual en Mujeres con Epilepsia
Se estima que hasta un 50% de las mujeres con epilepsia, focal o generalizada, tendrían trastornos del ciclo menstrual y mayor frecuencia de ciclos anovulatorios. La anovulación es más frecuente en pacientes con epilepsia de lóbulo temporal y politerapia.
Principales signos clínicos de Trastornos Endocrinos asociados a Infertilidad
- Anovulación
- Sangrado (“spotting”) en la mitad del ciclo.
- Ausencia intermitente de menstruación.
- Crisis en la segunda mitad del ciclo.
- Síndrome de Ovarios Poliquísticos. Se sospecha cuando existe Hiperandrogenismo con un estado de anovulación crónica en mujeres sin otras patologías específicas de las glándulas adrenaleso
Fármacos Antiepilépticos y Función Reproductiva
Los fármacos antiepilépticos pueden tener efectos sobre la función endocrina y reproductiva, los que se manifiestan de la siguiente manera:
- Afecta la liberación de FSH y
- Favorece la inducción enzimática hepática, afectando el metabolismo de los
- Aumento en la Globulina Unida a Hormonas Sexuales (SHBG)
- Aumento de peso.
Las hormonas sexuales femeninas están relacionadas con la crisis epiléptica. Los estrógenos facilitan la aparición de crisis epilépticas, mientras que la progesterona tiene el efecto contrario. Los niveles de hormonas varían durante el ciclo menstrual, lo que explica que en algunas mujeres las crisis aparezcan o aumenten con relación a las etapas del ciclo. A este patrón de crisis se le conoce como epilepsia catamenial.
El diagnóstico de epilepsia catamenial requiere de un registro cuidadoso de la crisis, que incluya el día de ocurrencia, número de crisis, tipo de crisis de varios ciclos menstruales, ya que, en la práctica clínica, es necesario tener la seguridad del diagnóstico de epilepsia catamenial.
Existen varios medicamentos que pueden ser usados en forma intermitente para el control de este tipo de crisis.
Efecto de los FAEs en Anticonceptivos Hormonales
Los anticonceptivos orales (ACOs) favorecen la glucoronización a nivel hepático, lo que puede inducir el metabolismo de ciertos FACs como lamotrigina, oxcarbazepina y acido valproico. Por esta razón se recomienda evitar el uso de anticonceptivos orales (estrógenos) por sus múltiples interacciones cruzadas con los FACs.
Alternativas a los anticonceptivos orales.
- DIU con liberación de progestágenos en la cavidad ute
- Uso de progestágenos de depósito.
Antes de comenzar cualquier terapia anticonceptiva es recomendable consultar con el ginecólogo y neurólogo sobre el mejor método de acuerdo al FAC que esté usando y la realidad personal de cada mujer.
Embarazo
Frecuencia de crisis
El mejor predictor de la frecuencia de crisis durante el embarazo parece ser la frecuencia de crisis en el año previo al embarazo. El aumento en la frecuencia de crisis ha sido atribuido a múltiples causas:
- No adherencia a
- Disminución en concentración plasmática de
- Posibles cambios hormonales.
- Privación de sueño.
- Stress
Durante el embarazo se presentan fluctuaciones en el nivel plasmático de los FACs debido a alteraciones en absorción, aumento en “clearance” renal, cambios en el metabolismo hepático, Inducción enzimática hepática debido a hormonas esteroidales, aumento en el volumen de distribución, aumento de 40-50% del agua total.
Se estima que una reducción mayor de 35% de la disponibilidad total del FAC en la sangre podría resultar en un aumento de la frecuencia de crisis. Idealmente se debiera usar el nivel plasmático previo al embarazo para orientar los eventuales cambios en la dosificación.
Teratogénesis de los FACs
En esta parte se hará mención a tres grandes estudios mundiales prospectivos.
- EURAP: participan 42 países, observación más de 15 años, se analizan 4,540 Incluye análisis de teratogénesis versus dosis de FAE.
- North American anti epileptic Drug Registry, (NAAPR), con 4899 pacientes
- UK Epilepsy and Pregnancy Registry: 3.607 pacientes
Estos estudios indican que las mujeres sin epilepsia tienen 2 a 4% de posibilidades de tener un hijo con algún tipo de malformación. En la mujer con epilepsia esta probabilidad alcanza una cifra de 4 a 6%, y conserva la posibilidad de tener un hijo sano de 94 a 96% (comparado con un 96 a 98% de una mujer sin epilepsia). Esta diferencia en el riesgo de malformaciones es mínima y debe ser comunicado a la mujer con epilepsiaqueestáplanificandounembarazo.
El mayor riesgo de malformaciones en los hijos de madres con epilepsia se debe a los FACs y no a la enfermedad, pero POR NINGUN MOTIVO se debe suspender la terapia farmacológica durante el embarazo por el riesgo de una crisis que afecta a la madre y al feto.
El ácido valproico y la carbamazepina se asocian a un mayor riesgo de malformación grave del sistema nervioso tal como espina bífida. Es por ello, que se tratará de evitar el uso de estos fármacos si se está planificando un embarazo. Ante un embarazo no planificado tratado con ácido valproico y carbamazepina rige la norma de no suspender el tratamiento, ya que la malformación se produce dentro de los primeros 28 días de gestación y por lo tanto ya está presente en el momento del diagnóstico de embarazo. Suspender el tratamiento en ese momento sólo le agrega un riesgo más a la madre y al feto.
Por otra parte, como la probabilidad de que la espina bífida se produzca es tan baja, la inmensa mayoría de estos niños es completamente normal.
Rol del ácido Fólico
El ácido fólico es una vitamina que previene las malformaciones del recién nacido y disminuye en las mujeres que toman FACs. Por ese motivo se recomienda administrar a toda mujer con epilepsia en edad fértil.
Lactancia
Los FACs con baja unión a proteínas como fenobarbital, gabapentina, topiramato,
levetiracetam y lamotrigina pasan en pequeña cantidad a la leche materna y no tienen efectos clínicos, excepto por la sedación que pueden producir los barbitúricos y las benzodiacepinas en el lactante.
Por esta razón, siempre se debe promover la lactancia cualquiera sea el FAC que toma la madre.
Se recomienda amamantar de costado o en presencia de un familiar.
Salud Osea
La fenitoína, el fenobarbital y, en menor medida, la carbamazepina y el ácido valproico movilizan el calcio de los huesos, con el riesgo de causar osteoporosis y fracturas. Las pacientes en tratamiento con estos FAC deben efectuar controles regulares de su calcemia, vitamina D y hormona paratiroidea, además de densitometría ósea.
Epilepsia en el adulto
Comorbilidad-depresión
La depresión es la Comorbilidad psiquiátrica más frecuente en Epilepsia.
Se presenta con síntomas como bajo ánimo, anhedonia, inhibición corporal y cognitiva, culpa y desvalorización de sí mismo, desesperanza, abulia, irritabilidad, alteración del sueño y apetito.
Tiene una prevalencia entre 30 y 63 % en pacientes con epilepsia, es más frecuente en epilepsia del lóbulo temporal y existe alta tasa de suicidio en pacientes con epilepsia, 5 a 25 veces más alto en pacientes con epilepsia lóbulo temporal y depresión que la población general.
La depresión se asocia a múltiples factores:
- estigmatización y discriminación
- falta de control sobre las crisis y restricciones en su vida
- sobreprotección familiar
- factor biológico propiamente tal por epilepsia
- iatrogénicos: medicamentos y cirugía de la epilepsia
El tratamiento es con antidepresivos y psicoterapia. Los antidepresivos son seguros para epilepsia en dosis terapéutica. Tener en cuenta la interacción con los FACs.
Mayores interacciones: paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina.
Menores interacciones: citalopram, escitalopram, venlafaxina, desvenlafaxina, mirtazapina, sertralina.
Otras consideraciones a evaluar:
- Relación de la depresión con inicio de un FAC.
- Relación con retiro de algún FAC que pudo actuar como estabilizador del ánimo.
- Relación de la depresión a consecuencia de la
- Hay FACs que aumentan el riesgo de depresión: levetiracetam, fenobarbital, topiramato, perampanel, lacosamida, benzodiacepinas. Otros FACs disminuyen el riesgo de depresión: lamotrigina, carbamazepina, ácido valproico, pregabalina, benzodiacepinas, lo que debe ser considerado al momento de la prescripción.
Epilepsia en adultos mayores
La OMS considera adulto mayor a la persona mayor de 60 años. La incidencia y prevalencia de epilepsia en este grupo es alta, el doble que en la población joven.
La Epilepsia representa la tercera patología neurológica en este grupo etario.
Entre los factores externos que pueden producir epilepsia en el adulto mayor, se encuentran:
- Uso de fármacos que actúan sobre el SNC como los ansiolíticos, neurolépticos y antidepresivos.
- El consumo excesivo de alcohol y otras sustancias
- Intoxicación accidental por monóxido de carbono.
El tratamiento en estos casos está orientado al control de la crisis a través del uso de FACs y evitar la causa desencadenante.
Además, existen algunas enfermedades neurológicas que pueden producir epilepsia en los mayores de 60 años, como, por ejemplo:
- Accidente cerebro-vascular (ACV), considerado la causa más frecuente de epilepsia y de crisis aisladas.
- En un estudio dedicado a revisar la relación entre epilepsia y Alzheimer se encontró que el 42% de los pacientes con Alzheimer presentaban convulsiones subclínicas, en comparación con el 11% de los controles de la misma edad. Información adicional en:
- Traumatismos craneoencefálicos: Es un importante factor de riesgo en el que se debe considerar factores como fractura con hundimiento de cráneo, herida por proyectil, sangrado intra o extra cerebral, amnesia prolongada, pérdida de conciencia por más de 24 horas y secuelas de lesión neurológica, entre otras.
- Tumores del sistema nervioso central: La posibilidad de presentar crisis está relacionada con la ubicación del tumor en el cerebro y su velocidad de crecimiento. Los de crecimiento lento son los más propensos a presentarlas.
Dificultades para realizar el diagnóstico:
- Dificultad para diferenciar crisis epiléptica de una condición médica como hipoglicemia, sincope, confusión etc.
- Falta de testigos o testigos Muchos adultos mayores viven solos o están al cuidado de distintas personas.
- Posictal prolongado (parálisis de Todd vs ACV), se demoran más en recuperar la conciencia post crisis, lo que puede confundirse con otras patologías.
- Epilepsia versus trastorno
- Status no convulsivo vs estado confusional/demencia.
Existe un retardo diagnostico que puede ir de días a años desde la primera consulta. En promedio el retardo diagnóstico es de 1.7 años, mayor en las mujeres.
Tratamiento:
El objetivo del tratamiento de la epilepsia, independientemente de la edad del paciente, es el control de las crisis con monoterapia o politerapia racional.
Los FACs utilizados en el tratamiento de adultos mayores son los mismos que se emplean para el tratamiento de la epilepsia, considerando que la actividad metabólica en este grupo tiene características propias. A esto se agrega que con frecuencia presentan otras enfermedades medicadas, lo que produce interacción medicamentosa con los FACs.
En consideración de lo anterior se recomienda:
- Tratamiento: monoterapia a dosis baja
- Elegir el FAC de acuerdo al tipo de crisis y que tenga el menor nivel de interacción con las medicinas que esté tomando.
- En lo posible no utilizar FACs depresores del sistema nervioso
Epilepsia en Animales Pequeños
La epilepsia es una causa frecuente de consulta en neurología veterinaria. Corresponde a una enfermedad cerebral crónica que se caracteriza por la presentación de crisis o ataques epilépticos, espontáneos y recurrentes.
Al igual que con las personas, cuando se presenta la crisis epiléptica se recomienda establecer un plan diagnóstico para encontrar la causa primaria, y no solo remitirse a dar FACs.
La crisis epiléptica expresa una alteración de la actividad cerebral, que pueden presentarse con síntoma motor, conductual o autonómica. La más conocida es la del tipo tónico-clónica, sin embargo, existen múltiples presentaciones dependiendo de la región del cerebro afectada.
Las crisis epilépticas se caracterizan por ser autolimitadas y durar menos de 2 minutos, aunque en ocasiones puede presentarse un estado epiléptico.
El diagnóstico requiere la evaluación de un veterinario que sabrá solicitar los exámenes de ayuda diagnóstica e indicar el fármaco indicado para el tipo de crisis.
Preguntas Frecuentes
¿Qué es la epilepsia?
Es una enfermedad neurológica crónica caracterizada por crisis espontáneas que tienen tendencia a recurrir.
¿Qué son las crisis epilépticas?
Las crisis epilépticas son la expresión clínica de una actividad eléctrica anormal del cerebro. Se manifiestan por síntomas de inicio súbito, paroxístico i autolimitado.
¿Qué son las crisis epilépticas generalizadas?
Son aquellasen las que la descarga cerebral anormal se inicia en forma simultánea en todo el cerebro, y existe pérdida de concienciadesdeelinicio. El tipo mas conocido es la crisis generalizada tónico clónica.
¿Qué son las crisis epilépticas focales?
En este grupo de crisis la descarga anormal ocurre en un área limitada del cerebro, sin compromiso de la conciencia. En algunos casos esta descarga puede.
¿Cuántos tipos de crisis puede tener una persona con epilepsia?
Puede tener más de un tipo de crisis epiléptica.
¿Las crisis epilépticas matan neuronas?
Cuando ocurre una crisis aislada no existe ese riesgo. En el Estado Epiléptico si ocurre. Cuando la crisis dura más de cinco minutos debemos asumir que se perdió el mecanismo de regulación y la crisis evolucionará a Estado Epiléptico. Llame a SAMU -106- o a los bomberos -116- para que el paciente sea conducido al Servicio de Emergencia de un hospital con capacidad resolutiva.
¿Qué es un Síndrome Epiléptico?
Hace referencia a signos y síntomas propios de la crisis, edad de inicio, examen neurológico, hallazgo del EEG y neuroimagen, etiología.
¿Cuáles son las causas de la epilepsia?
- Hipoxia perinatal.
- Infeccionesdelsistemanerviosocentral
- Traumatismo encéfalo craneano
- Accidente cerebro vascular
- Epilepsias determinadas genéticamente.
¿Solo las personas que tienen epilepsia presentan crisis epilépticas?
No. Una de cada de 10 personas puede presentar sólo una crisis epiléptica en su vida, lo que no corresponde a epilepsia.
¿Qué es una crisis epiléptica provocada o sintomática aguda?
Es la que ocurre como consecuencia de una injuria súbita y transitoria.
¿Cómo se hace el diagnóstico de Epilepsia?
La definición actual exige cualquiera de estos tres requisitos para el diagnóstico:
- Presencia de al menos 2 crisis epilépticas no provocadas (espontáneas) observadas en días distintos.
- Presencia de 1 crisis no provocada y probabilidad que se repita en los próximos 10 años.
- Presencia de un Síndrome epiléptico.
El diagnóstico es clínico y se complementará con algunos exámenes, como el Electroencefalograma, pruebas de imágenes y estudios genéticos.
¿Qué es y para qué sirve el electroencefalograma?
El electroencefalograma (EEG) es el registro gráfico de la actividad eléctrica cerebral. Es de ayuda al diagnóstico. Un EEG normal no excluye epilepsia. Todo paciente con epilepsia debe hacerse un EEG en su evaluación inicial.
¿Por qué el EEG por sí solo no determina si tengo o no epilepsia?
El electrodo registra la actividad eléctrica del área cortical donde está aplicado. Si el electrodo está alejado del foco epileptógeno no captará la actividad eléctrica anormal.
¿Por qué me piden privación de sueño para realizar el EEG?
La privación de sueño, es un estímulo que permite detectar descarga de actividad cortical anormal. Lo mismo ocurre con los estímulos luminoso y sonoro.
¿Qué aporta al diagnóstico de Epilepsia la TAC cerebral y la RM de cerebro?
Los exámenes de neuroimagen permiten conocer lesiones estructurales responsables de la crisis epiléptica.
¿Cuál es el objetivo del tratamiento de las epilepsias?
Mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, mediante:
- Fármacos anticrisis para lograr adecuado control de crisis
- Medidas de autocuidado que promueven el automanejo de la enfermedad y evitar factores desencadenantes de crisis.
- Manejo del Entorno social: evitar el estigma y promover la inclusión
¿Qué son los FAC?
Son medicamentos que disminuyen la frecuencia y severidad de las crisis. No tratan la epileptogénesis. El resultado esperado es maximizar la calidad de vida del paciente con los menores efectos adversos posibles.
¿Los fármacos curan la epilepsia?
El tratamiento con FAC previene la crisis. Alrededor del 70% de las personas diagnosticadas con Epilepsia tendrá un buen control de crisis con el tratamiento regular con FAC
¿Cuánto tiempo debo tomar los medicamentos?
La duración depende del tipo de epilepsia, frecuencia de crisis, respuesta al tratamiento. Se evalúa la posibilidad de retirar el FAC luego de dos años sin crisis. El proceso de retiro es gradual y puede tomar seis meses. La decisión se toma con participación del paciente.
¿Qué son las medidas de autocuidado - automanejo?
El autocuidado son las actividades que realizamos los individuos para mantener nuestra salud y el automanejo serían las actividades a realizar cuando aparece una enfermedad crónica.
¿Qué son los factores desencadenantes de crisis?
Son aquellas actividades de la vida diaria que pueden influir para que se presente una crisis epiléptica. Ej. Periodo prolongado sin dormir, ayuno, mala adhesión al medicamento, estrés, entre otros.
¿Qué pasa si no logro controlar mis crisis con fármacos?
Esto puede ocurrir en un 30% de los pacientes diagnosticados con Epilepsia y se habla de Epilepsias refractarias al tratamiento farmacológico. Se plantean otras alternativas de tratamiento como la terapia cetogénica, cirugía paliativa o cirugía resectiva.
¿Cómo influye la comida en mi epilepsia?
Actualmente sabemos que las personas con epilepsia no tienen restricciones en su alimentación y bebidas, excepto el alcohol.